3. หนังสือรับรองการมีสิทธิรับการช่วยเหลือในการรักษาพยาบาล-สำหรับ อสม. (สสอ.ออกหนังสือรับรอง*** หน่วยบริการไม่ต้องพิมพ์***)
9
คำขอหนังสือรับรองการมีสิทธิรับการช่วยเหลือในการรักษาพยาบาล อสม.
7
อสม.ป่วยเองต้องการขอรับสิทธิไม่สะดวกกรอกแบบคำขอ ให้ญาติแจ้งขอรับหนังสือรับรองได้ที่ สสอ.โดยตรง
2. แบบคำขอหนังสือรับรองการมีสิทธิรับการช่วยเหลือในการรักษาพยาบาล-บุคคลในครอบครัว อสม.
(สำหรับ อสม. กรอกคำขอ)
131
เอกสารหลักฐานแนบแบบคำขอหนังสือรับรอง
- สำเนาบัตรประจำตัวบัตร หรือ สำเนาทะเบียนบ้านประชาชน ของ อสม.
- สำเนาบัตรประจำตัว อสม. (Smart Card)
- สำเนาบัตรประชาชน หรือ สำเนาทะเบียนบ้าน ของบุคคลในครอบครัว
*** อสม.ลงชื่อรับรองสำเนาเอกสารหลักฐานถูกต้องทุกฉบับ ***
*** เพื่อสวัสดิการแก่ อสม.ในการลดขั้นตอนและภาระการเดินทาง
กรณีขอหนังสือรับรองเร่งด่วน อสม. สามารถยื่นคำขอโดยตรงได้ที่ สสอ.นาบอน
โดยไม่ต้องกลับไปกรอกคำขอที่ รพ.สต.
1. แบบฟอร์มหนังสือรับรองการมีสิทธิรับการช่วยเหลือในการรักษาพยาบาล-บุคคลในครอบครัว (สำหรับ สสอ. ผู้ออกหนังสือรับรอง ** หน่วยบริการไม่ต้องพิมพ์**)
131
